Edema osseo subcondrale: sport,fratture e sostituzione articolare

2022-08-05 06:48:20 By : Mr. YUXIN BREWING

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Gli esperti di Siagascot, come molti altri clinici, sono alla ricerca di chiarezza su un tema che rimane controverso. Ecco una sintesi di quello che sappiamo oggi, dai traumi negli sportivi, alle fratture in età più avanzata, fino alla necessità di protesizzazione

Un argomento alla moda, discusso e non perfettamente conosciuto: così il Comitato cartilagine e medicina rigenerativa di Siagascot definisce l’edema osseo subcondrale. Gli esperti della Società italiana di artroscopia, ginocchio, arto superiore, sport, cartilagine e tecnologie ortopediche ricordano che questa condizione rappresenta tuttora una sfida per l’ortopedico, da un punto di vista terapeutico ma anche diagnostico, venendo spesso confuso con altre problematiche di tipo articolare, nonché prognostico, con ancora poche conoscenze sui fattori che ne possano determinare la risoluzione o progressione.

Le cause dell’edema osseo Le possibili cause dell’edema osseo sono molte (1): fratture da stress del piede, dell’anca, della caviglia o del ginocchio in cui l’impatto ripetitivo sottopone un’articolazione portante a sollecitazioni eccessive; lesioni del legamento crociato anteriore, di solito complesse, che si manifestano con bone bruise (contusione ossea) e sinovite; fratture da compressione vertebrale, spesso associate all’età avanzata, in cui le ossa della colonna vertebrale subiscono dei crolli; osteoartrite delle articolazioni dell’arto inferiore, e in particolare del ginocchio; ma anche tumori ossei in cui l’accumulo di liquidi può aiutare a minare l’integrità strutturale di un osso e aumentare il rischio di frattura, infezione ossea e tutte quelle condizioni, come la lussazione dell’anca o l’ischemia dell’osso, in cui il ridotto afflusso di sangue all’osso può causare osteonecrosi. Le lesioni del midollo osseo (bone marrow lesions) a livello del ginocchio sono un riscontro comune alla risonanza magnetica. Tuttavia, nonostante il crescente interesse, permangono controverse non solo riguardo al ruolo ancora sconosciuto nei processi eziopatologici, ma anche in termini di impatto clinico e trattamento. «Indipendentemente dallo spettro eterogeneo di queste patologie, un fattore chiave per la gestione del paziente è la distinzione tra condizioni reversibili e irreversibili – sostiene Elizaveta Kon dell’Istituto Clinico Humanitas di Milano (2) –. A questo proposito, la risonanza magnetica gioca un ruolo importante, portando alla diagnosi corretta basata su modelli tipici riconoscibili che devono essere considerati insieme ad anomalie coesistenti, età e storia clinica».

L’edema osseo negli sportivi Nei pazienti più giovani, l’edema osseo contusivo, il cosiddetto bone bruise, causato da traumi o microtraumi di varia natura, si può considerare la causa più comune di edema osseo nel ginocchio, e nella maggior parte dei casi rappresenta un reperto totalmente benigno. Si è ad esempio visto che nei corridori l’edema osseo è una caratteristica presente durante tutta la stagione, ma che resta asintomatica e non richiede trattamenti o aggiustamenti del programma di allenamento. Diverso il significato dell’edema osseo associato a lesione del legamento crociato anteriore. Analizzando tutta la letteratura scientifica disponibile sull’argomento, un gruppo di ricercatori italiani e svizzeri, guidati da Giuseppe Filardo, ha concluso che la presenza e la persistenza di questo reperto è correlata con un danno all’articolazione più severo che può influenzare la progressione della degenerazione di tutta l’articolazione, con evidenze che suggeriscono anche degli effetti negativi a lungo termine. «Il riscontro alla risonanza magnetica di un quadro di importante bone bruise in un atleta che ha subito una lesione del legamento crociato anteriore rappresenta ancora oggi una situazione impegnativa. Sappiamo infatti che la presenza di edema indica un trauma di entità più elevata e che questo probabilmente influenzerà il recupero post-operatorio e il ritorno allo sport del paziente, ma quello che ancora non sappiamo è come trattarlo, nè come prevenirlo. Sono in corso studi che valutano l’efficacia di terapie usate per altre forme di edema osseo anche nel bone bruise, come ad esempio i campi elettromagnetici pulsati, ma la strada per standardizzare questo tipo di trattamenti è ancora lunga» afferma Luca Andriolo dell’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna.

Lesione da edema osseo a livello del condilo femorale mediale di un paziente maschio di 55 anni, con successiva risoluzione in seguito a trattamento conservativo

Le fratture da edema osseo Un’altra causa comune di edema osseo subcondrale al ginocchio sono le cosiddette Sifk (subchondral insufficiency fracture of the knee), che sono state spesso interpretate come osteonecrosi spontanea del ginocchio, ma sono invece caratterizzate da fratture da insufficienza dell’osso subcondrale, che si verificano in seguito a un sovraccarico meccanico. Il gonfiore e il dolore acuto che le caratterizzano sono sintomi presenti anche in altre patologie come la gonartrosi, e il mancato riconoscimento delle Sifk può portare a un trattamento improprio, con un possibile peggioramento dell’articolazione. Uno studio effettuato da ricercatori del Brigham and Women’s Hospital di Boston (3) ha stimato una prevalenza di Sifk di quasi il 3% nei pazienti tra i 45 e gli 85 anni con dolore e sospetta osteoartrosi di ginocchio o lesione meniscale. Alla risonanza magnetica si presentano come fratture dell’osso subcondrale circondate da edema midollare perifocale. Un sistema di classificazione dei quadri clinici associati alle Sifk potrebbe essere molto utile per consentire la differenziazione tra lesioni precoci irreversibili, che dovrebbero prima o poi portare alla necessità di sottoporre il paziente a un’artroprotesi di ginocchio, e lesioni che si possono risolvere con trattamento conservativo. Un team di ricercatori statunitensi e canadesi ha recentemente proposto una classificazione delle fratture subcondrali da insufficienza del ginocchio sulla base delle immagini ottenute con la risonanza magnetica, per prevederne l’evoluzione e valutarne i rischi (4). Un totale di 50 pazienti con Sifk è stato valutato retrospettivamente utilizzando i risultati della risonanza magnetica a distanza di un anno, confrontati con quelli di 51 soggetti di controllo. La frattura da insufficienza subcondrale del ginocchio era stata precedentemente descritta in letteratura come più comune tra le pazienti di sesso femminile con più di sessant’anni; invece in questo caso i dati demografici hanno rilevato una maggiore incidenza nei maschi cinquantenni, che potrebbero avere maggiori probabilità di contrarle a causa di una maggiore sollecitazione fisica imposta alle articolazioni. La dimensione della lesione come indicatore prognostico era già stata discussa in letteratura; gli autori di questo studio hanno scoperto che un valore soglia di 26 mm per le dimensioni della lesione (ampiezza antero-posteriore, ampiezza trasversale e profondità) è il predittore più affidabile, con una sensibilità del 91%, di una prognosi infausta. La localizzazione più comune è stata sul condilo mediale del femore, risultato atteso, dato il limitato apporto di sangue intraosseo che rende questa struttura vulnerabile all’osteonecrosi. L’assenza di alterazioni subcondrali, come alterazioni cistiche, osteonecrosi o collasso, nelle lesioni a basso grado è stata predittiva al 100% di reversibilità. Al contrario, tutte le lesioni ad alto grado erano associate a collasso subcondrale, un fattore prognostico decisamente negativo. Tuttavia, la maggior parte delle lesioni osservate era di basso grado (78%) e ha mostrato una risoluzione completa dell’edema a circa cinque mesi, con un intervento conservativo di limitazione del carico (vedi immagini). In sintesi, l’esame delle immagini ha portato a individuare quattro tipologie: assenza di frattura subcondrale; frattura subcondrale isolata; frattura subcondrale associata ad alterazioni cistiche e frattura subcondrale associata a collasso dell’osso subcondrale e superficie articolare sovrastante. Com’è facile intuire, questa classificazione è a rischio prognostico crescente.

Dalla frattura subcondrale alla protesi di ginocchio Ma quanti sono i pazienti con fratture subcondrali da insufficienza del ginocchio destinati a sostituzione protesica? Gli esperti della Mayo Clinic di Rochester, nello Stato di New York, hanno messo a punto un Sifk score con un punteggio da 0 a 11 in base alla presenza dei cinque fattori predittivi più importanti: artrosi di grado 4 secondo la classificazione di Kellgren-Lawrence, localizzazione sul condilo femorale mediale, lesione della radice del menisco esterno, estrusione del menisco laterale ed estrusione del menisco mediale. Anche un’età più avanzata aumenta il rischio di artroprotesi. «Non dimentichiamo che quadri di edema osseo subcondrale si associano spesso anche all’osteoartrite di ginocchio, e in questa circostanza la loro presenza correla direttamente con la sintomatologia del paziente e con le probabilità di progressione della degenerazione articolare – sottolinea Luca Andriolo –. In queste circostanze si sono rivelate efficaci le terapie con bisfosfonati e attualmente stiamo studiando anche la possibilità di trattare le bone marrow lesions associate all’artrosi con infiltrazioni subcondrali di cellule mesenchimali stromali. In futuro, tra le opzioni terapeutiche disponibili per l’osteoartrite, avremo a disposizione anche dei trattamenti mirati alla risoluzione dell’edema osseo».

Renato Torlaschi Giornalista Tabloid di Ortopedia

Bibliografia: 1. Pedersen ME, DaCambra MP, et al. Acute Osteochondral Fractures in the Lower Extremities – Approach to Identification and Treatment. Open Orthop J. 2015 Sep 30;9:463-74. 2. Kon E, Ronga M, et al. Bone marrow lesions and subchondral bone pathology of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Jun;24(6):1797-814. 3. Huizinga JL, Shah N, Smith SE, Notino A, Kluczynski MA, Jordan K, Bisson LJ, Chen AF, Selzer F, Losina E, et al. Prevalence of Undiagnosed Subchondral Insufficiency Fractures of the Knee in Middle Age Adults with Knee Pain and Suspected Meniscal Tear. Osteoarthr Cartil Open. 2020 Dec;2(4):100089. 4. Sayyid S, Younan Y, et al.. Subchondral insufficiency fracture of the knee: grading, risk factors, and outcome. Skeletal Radiol. 2019 Dec;48(12):1961-1974. 5. Pareek A, Parkes CW, et al. The SIFK score: a validated predictive model for arthroplasty progression after subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Oct;28(10):3149-3155. 6. Pareek A, Parkes CW, et al. Spontaneous Osteonecrosis/Subchondral Insufficiency Fractures of the Knee: High Rates of Conversion to Surgical Treatment and Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2020 May 6;102(9):821-829. 7. Filardo G, Andriolo L, di Laura Frattura G, Napoli F, Zaffagnini S, Candrian C. Bone bruise in anterior cruciate ligament rupture entails a more severe joint damage affecting joint degenerative progression. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Jan;27(1):44-59.

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